В областную конкурсную комиссию
по предоставлению субсидий и грантов социально ориентированным некоммерческим организациям
Заявление
на участие в конкурсном отборе социально ориентированных
некоммерческих организаций, претендующих
на получение субсидии, в 201__ году (далее - Конкурс)
1. Наименование (полное и сокращенное) юридического лица (далее - соискатель), претендующего на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций, претендующих на получение субсидии, в 201__ году
_____________________________________________________________________________
2. Ф.И.О. руководителя соискателя _________________________________________
3. Юридический адрес соискателя __________________________________________
4. Фактический адрес соискателя ___________________________________________
5. Дата регистрации соискателя ____________________________________________
6. Описание деятельности соискателя _______________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Контактные телефоны: рабочий/сотовый _________ Факс ______ E-mail: ______
8. Банковские реквизиты _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9. Контактное лицо/лица _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10. Размер привлеченных из иных источников или собственных средств соискателя, вложенных в осуществление уставной деятельности в текущем году на момент подачи заявления на участие в Конкурсе (в рублях) _______________________________________
11. Размер привлеченных из иных источников или собственных средств соискателя, которые он планирует вложить в осуществление уставной деятельности в текущем году (в рублях) ________________________________
12. Размер запрашиваемой субсидии (в рублях) _______________________________
13. Соискатель не находится в состоянии реорганизации, ликвидации, процедуре, применяемой в деле о банкротстве.
14. Просроченная задолженность по предоставленным на возвратной основе бюджетным средствам отсутствует.
15. Среднемесячная заработная плата, выплачиваемая работникам в предшествующем отчетном периоде, составляет _______________________ рублей.
16. Задолженность по заработной плате имеется/отсутствует (указать).
17. Среднесписочная численность работников в предшествующем отчетном периоде __________ человек.
18. Настоящим гарантирую, что вся информация, представленная в заявке на участие в Конкурсе, достоверна.
Руководитель юридического лица _______________ /Ф.И.О./
М.П.
«___» __________ 201__ г.