В управление социальной политики
администрации Города Томска
От ________________________________________
________________________________________
Адрес регистрации _________________________
___________________________________________
Адрес фактического проживания (при наличии)
___________________________________________
___________________________________________
Телефон (при наличии) _____________________
Заявление
о выплате компенсации родителям (законным представителям) части
затрат за содержание детей в группах по присмотру и уходу за детьми
Прошу назначить компенсацию части затрат, связанных с посещением моего
ребенка
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка, число, месяц, год рождения)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица (ИП), адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
Денежные средства прошу перечислять на счет _________________________ в
кредитной организации _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии) Получателя: ______________________________
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)
предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной
информации либо сокрытие сведений, влияющих на право получения компенсации
родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в
группах по присмотру и уходу за детьми.
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)
в соответствии со Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" и в связи с получением компенсации родителям (законным
представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и
уходу за детьми даю согласие муниципальному автономному учреждению Города
Томска "Центр профилактики и социальной адаптации "Семья", находящееся по
адресу: город Томск, улица Вершинина, 25, тел.: 720-210, 669-703,
управлению социальной политики администрации Города Томска, расположенному