Акт
обследования жилого помещения на оказание социальной (материальной) помощи
одиноко проживающим гражданам на проведение текущего ремонта
жилых помещений
г. Томск "__" ________ 20__ г.
Ф.И.О. (последнее - при наличии) ________________________________________________
Дата рождения _______________ Категория _______________________________________
Адрес проживания _____________________________________________________________
Количество проживающих ______________________________________________________
Краткая характеристика жилья: количество комнат _________ общая площадь ____________
Общий внешний вид и санитарное состояние жилья _________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Виды ремонта: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Примечания: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Заключение:
выделить материальную помощь в размере ________________________________________
(______________________________________) рублей 00 копеек
Члены комиссии (ФИО (последнее - при наличии), должность, подпись):
_________________ _________________________ _________________________
_________________ _________________________ _________________________
_________________ _________________________ _________________________
Подпись заявителя: ________________ _________________________