Заявление
Прошу назначить и выплатить мне социальную (материальную) помощь одиноко проживающим гражданам в соответствии с решением Думы Города Томска от 21.12.2010 № 55 "О новой редакции Положения "Об оказании мер социальной поддержки отдельным категориям граждан на территории муниципального образования "Город Томск":
на установку бытовых электрических плит;
на установку газовых плит;
проведение текущего ремонта жилых помещений
Совместно со мной проживают:
гражданин(не) достигший(е) возраста 60 (для мужчин) и 55 лет (для женщин);
инвалид(ы);
несовершеннолетнее(ие) лицо(а), законным представителем, которого является заявитель
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)
Выплату прошу произвести путем:
выдачи наличных денежных средств из кассы;
перечисления денежных средств на счет получателя в кредитной организации
№ счета ___________________________________________ наименование организации _______ _____________________________________________________________________________________, Ф.И.О. (последнее - при наличии) получателя: _________________________________________ |
Я,____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)
предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на назначение выплаты социальной (материальной) помощи одиноко проживающим гражданам на установку бытовых электрических, газовых плит и проведение текущего ремонта жилых помещений.
Я,____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(а) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения, гражданство; адрес место жительства; данные паспорта (серия, номер, кем и когда выдан, данные о регистрации); номер телефона; сведения, подтверждающие полномочия представителя заявителя (при обращении представителя).