ЗАЯВЛЕНИЕ
на выплату компенсации расходов на оплату стоимости проезда обучающимся муниципальных общеобразовательных учреждений и муниципальных общеобразовательных учреждений для учащихся с ограниченными возможностями здоровья
Прошу назначить компенсацию расходов на______________ учебный год, связанных с проездом моего ребенка на транспорте общего пользования к месту учебы и обратно
_____________________________________________________________________________
(название общеобразовательного учреждения)
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка, число, месяц, год рождения)
_____________________________________________________________________________
Денежные средства прошу перечислять на счет ______________________________
в кредитной организации _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии) Получателя:
___________________________________________________________________________
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что вся предоставленная информация является полной и точной. За предоставление ложных сведений принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие (нужное подчеркнуть):
- муниципальному общеобразовательному учреждению, расположенному по адресу: город Томск, _______________________________________________________________________;
- муниципальному общеобразовательному учреждению для учащихся с ограниченными возможностями здоровья, расположенному по адресу: город Томск, _________________________________________________________________________;
- структурному подразделению "Речевой центр" МАОУ Школа "Перспектива",
____________________________________________________________________________;
- департаменту образования администрации Города Томска, расположенному по адресу: город Томск, _________________________________________________________________; - управлению социальной политики администрации Города Томска, расположенному по адресу: город Томск, ___________________________________________________________
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в соответствии с Порядком выплаты компенсации расходов на оплату стоимости проезда обучающимся муниципальных общеобразовательных учреждений и муниципальных общеобразовательных учреждений для учащихся с ограниченными возможностями здоровья.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Приложение:
1) документ, удостоверяющий личность Заявителя (при обращении через представителя - дополнительно документ, удостоверяющий личность представителя);
2) документ, подтверждающий место жительства (место пребывания) на территории муниципального образования "Город Томск" (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность Заявителя, отметки о регистрации Заявителя по месту жительства на территории муниципального образования "Город Томск");
3) документ, удостоверяющий личность ребенка (свидетельство о рождении в возрасте до 14 лет) (документ об усыновлении/удочерении ребенка);
4) документ об установлении опеки (попечительства) в отношении несовершеннолетнего (копия акта органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства);