Заявление
о предоставлении денежной выплаты родителям (законным
представителям) детей, осваивающих образовательную программу
дошкольного образования и получающих услуги по присмотру
и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных
образовательных организациях, у индивидуальных
предпринимателей
Прошу назначить денежную выплату, связанную с посещением моим ребенком
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка, число, месяц, год рождения)
_____________________________________________________________________________
(наименование юридического лица (ИП), адрес, телефон)
Денежные средства прошу перечислять на счет ________________________________
в кредитной организации _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии) получателя: _____________________________________
Я, ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)
предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на право предоставления денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей.
Я, ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(а) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: степень родства, фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии); даты рождения близких родственников (отца, матери и детей); места рождения и адреса места жительства близких родственников (отца, матери, детей); адрес места жительства (места пребывания); документы, удостоверяющие личность (серия, номер, кем и когда выдан) отца, матери и детей; номер телефона; сведения, подтверждающие полномочия представителя (при обращении представителя).
Вышеуказанные персональные данные, содержащиеся в прилагаемых документах, предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня права на предоставление денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей, предусмотренной решением Думы Города Томска от 21.12.2010 № 55 "О новой редакции Положения "Об оказании мер социальной поддержки отдельным категориям граждан на территории муниципального образования "Город Томск", и для реализации в соответствии с Порядком предоставления денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей, в целях возмещения затрат за присмотр и уход, полномочий, возложенных на муниципальное автономное учреждение Города Томска "Центр профилактики и социальной адаптации "Семья", находящееся по адресу: город Томск, улица Вершинина, 25, тел.: 720-210, 669-703.
Я, ознакомлен(а), что:
1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подписания письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;
2) персональные данные, предоставляемые в отношении меня и третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных на уполномоченную организацию - муниципальное автономное учреждение Города Томска "Центр профилактики и социальной адаптации "Семья" и на уполномоченный орган - управление социальной политики администрации Города Томска, находящееся по адресу: город Томск, _________________________________, функций, связанных с предоставлением денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей, в целях возмещения затрат за присмотр и уход.
________________ "______"_________________20______ г.
(подпись)
Заявление принял: специалист ___________ ___________________
(подпись) (фамилия)