Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги «Организация работы по оказанию педагогической, социально-психологической и иной помощи детям, имеющим отклонения в поведении... (с изменениями на 4 октября 2013 года)

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Организация работы по оказанию педагогической, социально-психологической и иной помощи детям, имеющим отклонения в поведении. Реабилитация детей, имеющих отклонения в поведении»
 (в редакции, введенной в действие
Постановлением Администрации ЗАТО Северск от 07 декабря 2011 года № 2987, -
 см. предыдущую редакцию)

     Форма 1
 (в редакции, введенной в действие
Постановлением Администрации ЗАТО Северск от 07 декабря 2011 года № 2987, -
 см. предыдущую редакцию)

ПРОТОКОЛ
освидетельствования ребенка
и заключение
ПМПК Муниципального автономного учреждения ЗАТО Северск «Ресурсный центр образования»
№ ________ от ____________

I. Формальные сведения

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________

Год и месяц рождения ребенка _____________________________________________________

Адрес __________________________________________________________________________

Кем направлен на комиссию (из семьи, дет. сада, школы) ______________________________

________________________________________________________________________________

Сведения о родителях ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

II. Анамнестические сведения

Особенности раннего развития _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания ________________________________________________________

________________________________________________________________________________

III. Данные психолого-медико-педагогического обследования

Данные медицинского обследования: физическое состояние, неврологический статус, состояние органов чувств, психическое состояние_____________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Данные психолого-педагогического, логопедического обследования:

Легко ли вступает в контакт _______________________________________________________