В Администрацию _________________ района
от _____________________________________,
проживающего___________________________
________________________________________,
контактный телефон ______________________
Заявление
Прошу причитающуюся за счет средств областного бюджета в соответствии с постановлением Администрации Томской области от _______________ № ____ «О государственной поддержке сельского хозяйства за счет бюджетных средств» субсидию на возмещение затрат по искусственному осеменению _______ коров (ы) в моем личном подсобном хозяйстве в сумме ____________ рублей перечислить в оплату расходов по искусственному осеменению коров на счет _______________________________________________________________________
(Указать наименование организации, осуществившей искусственное осеменение коров)
«___»___________ 20 г. ______________ ______________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)