Об утверждении Порядка предоставления материальной помощи лицам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, в Томской области (с изменениями на 10 апреля 2014 года)

1.

              
Проездной талон №
(для обеспечения бесплатного проезда в соответствии
с Законом Томской области от 16 августа 2005 года № 135-ОЗ
«О социальном обслуживании населения в Томской области»)

     действителен до:

2.

Фамилия             

3.

Имя                                                               

4.

Отчество                                                          

5.

Вид транспорта

6.

Выдан (наименование уполномоченного органа)

7.

Печать

ФИО и подпись руководителя уполномоченного органа

8.

Документ, удостоверяющий личность, серия, номер, дата выдачи

9.

Пункт отправления

10.

Пункт назначения

11.

Отправление         

     «____» ____________ 20 __ года        

12.

Стоимость           

13.

Наименование транспортной организации          

114.

Печать             

ФИО и подпись руководителя  транспортной организации