Приложение № 3
к Порядку обеспечения бесплатного проезда лиц, состоящих на учете
областных государственных медицинских противотуберкулезных организациях
, при вызове или направлении на консультацию в
областные государственные медицинские противотуберкулезные организации
(В редакции, введенной в действие с 09.04.2019 года постановлением Администрации Томской области от 28 марта 2019 года № 107а -
см. предыдущую редакцию)
Реестр
лиц, осуществивших проезд к месту нахождения областной государственной медицинской противотуберкулезной организации
№ | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Документ, удостоверяющий личность | Серия, номер проездного талона, | Пункт отправления/ | Дата проезда |
Реестр составлен: ______________________________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии), подпись руководителя областной государственной медицинской противотуберкулезной организации