Приложение № 1
к Порядку обеспечения бесплатного проезда лиц, состоящих на учете
областных государственных медицинских противотуберкулезных организациях
, при вызове или направлении на консультацию в
областные государственные медицинские противотуберкулезные организации
(В редакции, введенной в действие с 09.04.2019 года постановлением Администрации Томской области от 28 марта 2019 года № 107а -
см. предыдущую редакцию)
Образец проездного талона
Проездной талон № ___ | |
Серия | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии)
| |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер) | |
Пункт отправления | |
Пункт назначения | |
Вид транспорта | |
Отправление | " " ____________ 20 __ года |
Стоимость | |
Выдан | |
(наименование центра) | |
Печать |
|
Наименование транспортной организации | |
Подпись, фамилия и инициалы уполномоченного | |