Заявление
В Департамент социальной защиты населения Томской области
от _____________________________________________________________________
Адрес места жительства:
Индекс
Населенный пункт ________________________________________________
Улица__________________________________ дом кв. кв.
Дата рождения I_I_I_I_I_I_I_I_I
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) _________________________
серия I_I_I_I_I № I_I_I_I_I_I_I
Кем выдан ___________________________________________________________
Дата выдачи I_I_I_I_I_I_I_I_I
В соответствии с Законом Томской области 14 июля 1998 года № 13-ОЗ "О наградах и почетном звании в Томской области" прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:
Компенсация расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | |
Компенсация расходов за пользование стационарным телефоном и радио | |
Компенсация расходов по оплате услуг за пользование вневедомственной охранной сигнализации | |
Оплата путевки на санаторно-курортное лечение | |
Компенсация расходов по оплате проезда к месту отдыха и обратно по территории Российской Федерации | |
Компенсация расходов на зубопротезирование |
В квадрате слева от выбранной услуги проставляется значок "V".
К настоящему заявлению прилагаю:
Документы, подтверждающие присвоение почетного звания "Почетный гражданин Томской области".
Документы, подтверждающие расходы на оплату стационарного телефона и радио:
1)____________________________________________________________________________
2)____________________________________________________________________________
Документы, подтверждающие расходы по оплате услуг за пользование вневедомственной охранной сигнализацией и справка о составе семьи
1)____________________________________________________________________________
2)____________________________________________________________________________
Документы, подтверждающие расходы на оплату проезда к месту отдыха и обратно в пределах Российской Федерации
1)____________________________________________________________________________