Заявление
В Департамент социальной защиты населения Томской области
от _____________________________________________________________________
Адрес места жительства:
Индекс
Населенный пункт ________________________________________________
Улица__________________________________ дом кв. кв.
Дата рождения I_I_I_I_I_I_I_I_I
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) _________________________
серия I_I_I_I_I № I_I_I_I_I_I_I
Кем выдан ___________________________________________________________
Дата выдачи I_I_I_I_I_I_I_I_I
Телефон ________________________________
В соответствии с Законом Томской области 14 июля 1998 года № 13-ОЗ "О наградах и почетном звании в Томской области" прошу назначить мне:
Ежемесячная доплата к пенсии | |
Возмещение расходов на организацию погребения | |
Ежемесячное пособие на ребенка в связи со смертью лица, удостоенного почетного звания "Почетный гражданин Томской области" | |
Ежемесячная доплата супругу (супруге) в связи со смертью лица, удостоенного почетного звания "Почетный гражданин Томской области" |
В квадрате слева от выбранной выплаты проставляется значок "V".
К настоящему заявлению прилагаю:
Документы, подтверждающие присвоение почетного звания "Почетный гражданин Томской области".
Документы, подтверждающие право на получение ежемесячной доплаты к пенсии Почетного гражданина или ежемесячную доплату супругу (супруге) умершего Почетного гражданина:
1)____________________________________________________________________________
2)____________________________________________________________________________
3)____________________________________________________________________________
4)____________________________________________________________________________
Документы, подтверждающие расходы на организацию погребения Почетного гражданина: 1)____________________________________________________________________________
2)____________________________________________________________________________