Приложение № 1
к Порядку рассмотрения заявления о предоставлении государственной поддержки в форме дополнительных налоговых льгот субъектам инвестиционной деятельности (инвесторам), осуществляющим инвестиционную деятельность в соответствии с инвестиционным проектом
(в редакции, введенной в действие
Распоряжением Губернатора Томской области от 16 июня 2009 года № 179-р, -
см. предыдущую редакцию)
Заявление
субъекта инвестиционной деятельности (инвестора), претендующего на получение государственной поддержки
В Департамент инвестиций
Администрации Томской области
Полное наименование организации _____________________________________
Сокращенное наименование организации _____________________________________
Юридический адрес _____________________________________
Фактический адрес _____________________________________
Ведомственная принадлежность/головная организация (если имеется):
Наименование _____________________________________
Юридический адрес _____________________________________
Руководитель организации
(Ф.И.О., контактный телефон) _____________________________________
Координатор инвестиционного проекта
(контактное лицо, Ф.И.О., телефон) _____________________________________
Сведения о дочерних и зависимых
организациях, аффилированных лицах, в
соответствии с действующим
законодательством ____________________________________
Наименование дочерней организации /филиала/ аффилированного лица | Юридический адрес |
Номер и почтовый адрес Инспекции Федеральной налоговой службы, в которой организация зарегистрирована в качестве налогоплательщика | ____________________________________________________________________________ |
Балансовая стоимость активов по данным | __________________________________________________________________________________________________________________ |
Информация о собственности организации в процентах: _____________________________ | |
Российская, в том числе: | |
Сведения о государственной регистрации | |
Регистрационный номер | |
Дата регистрации | |
Наименование государственного органа, осуществившего регистрацию | |
Государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц, (ЕГРЮЛ) | |
Дата внесения записи в ЕГРЮЛ | |
Основания для предоставления права на получение дополнительных налоговых льгот (нужное отметить):
1) по проекту осуществляется внедренческая или инновационная деятельность;
2) по проекту создается или технически перевооружается собственное производство
Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности:
код ОКВЭД _________________________________________________________________
(с указанием описания кода)
Основные виды товаров, работ и услуг, по которым специализируется организация:
_____________________________________________________________________________
Численность работников всего ______________________________________________ чел.
Средний уровень заработной платы работников за последний месяц ______________ руб.
Указание формы запрашиваемой государственной поддержки:
_____________________________________________________________________________
Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении:
_____________________________________________________________________________
(наименование субъекта инвестиционной деятельности (инвестора)
не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства, а также что задолженность по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды по состоянию на ____________________________ отсутствует.
Настоящим сообщаем об отсутствии (наличии) информации, составляющей коммерческую тайну в документах, представленных на рассмотрение.
В случае наличия в представленных на рассмотрение документах информации, составляющей коммерческую тайну, обладателем информации в соответствии с Федеральным законом от 29 июля 2004 года № 98-ФЗ «О коммерческой тайне» должны быть предприняты необходимые меры по охране её конфиденциальности.
Настоящим гарантируем заключение инвестиционного соглашения по форме, установленной настоящим распоряжением.
Руководитель организации ____________________ (Ф.И.О.)
(подпись, печать)
Главный бухгалтер ____________________ (Ф.И.О.)
(подпись)