О предоставлении субсидий в целях возмещения части затрат в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг в рамках реализации инвестиционных проектов (с изменениями на 16 января 2020 года)

  
 Приложение № 2
к Положению о предоставлении субсидий в целях возмещения части затрат в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг в рамках реализации инвестиционных проектов

     Форма

Заявление
субъекта инвестиционной деятельности (инвестора),
претендующего на получение государственной поддержки

Полное наименование организации

(индивидуального предпринимателя): _________________________________.

Сокращенное наименование организации: _____________________________.

Юридический адрес: _______________________________________________.

Фактический адрес: ________________________________________________.

Ведомственная принадлежность/головная организация (если имеется)

наименование: _____________________________________________________

юридический адрес: ________________________________________________

Руководитель организации (фамилия, имя, отчество (последнее -  при наличии), номер контактного телефона, индивидуальный предприниматель:

_______________________________________________________________________.

Координатор инвестиционного проекта (контактное лицо, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), номер телефона): _______________________________________________________________________.

Сведения о дочерних и зависимых организациях, аффилированных лицах  в соответствии с действующим законодательством: __________________________.

Номер и почтовый адрес территориального органа федерального органа исполнительной власти по Томской области, уполномоченного по контролю  и надзору в области налогов и сборов, в которой индивидуальный предприниматель, организация зарегистрированы в качестве налогоплательщика _______________________________________________________________________

Балансовая стоимость активов по данным бухгалтерской отчетности  за последний завершенный отчетный период: _______________________________.

Информация о собственности организации в процентах:

российская, в том числе:

государственная: __________________________________________________;

муниципальная: ___________________________________________________;

частная: __________________________________________________________;

иностранная: ______________________________________________________.

Сведения о государственной регистрации (на основании Свидетельства  о государственной регистрации).

Регистрационный номер: ____________________________________________.

Дата регистрации: _________________________________________________.