Руководителю | ||||||||
(наименование уполномоченного учреждения) | ||||||||
от __________________________________________________ | ||||||||
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя _________________________________________________ | ||||||||
(наименование образовательной организации) | ||||||||
____________________________________________________________ | ||||||||
адрес регистрации по месту пребывания_____________________ ___________________________________________________________ | ||||||||
адрес регистрации по месту жительства ________________________ ___________________________________________________________ | ||||||||
дата рождения | ||||||||
паспорт: серия | номер | |||||||
кем выдан | ||||||||
дата выдачи | телефон | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить денежную компенсацию, предусмотренную Законом Томской области от 12 августа 2013 года № 149-ОЗ "Об образовании в Томской области", на проезд по маршруту________________________________________ за период____________________________________________________________________________
Выплату денежной компенсации прошу производить через (нужное подчеркнуть): | |||||
1) организацию почтовой связи | |||||
(номер почтового отделения); | |||||
2) кредитную организацию | |||||
Сообщаю реквизиты моего счета | |||||
в отделении № | филиала № | ||||
3) иным способом, предусмотренным действующим федеральным законодательством (указать способ выплаты) ___________________________________.
Несоответствие маршрута (место жительства - место учебы) объясняется:_______________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Даю согласие | ||||||||
(наименование Центра социальной поддержки населения) | ||||||||
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. | ||||||||
(дата) | (Ф.И.О. заявителя) | (подпись заявителя) | ||||||
К заявлению прилагаются (нужное отметить ""): | ||||||||
1. | Проездные документы | |||||||
2. | Справка о малообеспеченности семьи или копия справки, выданной для получения социальной стипендии | |||||||
3. | Справка образовательного учреждения | |||||||
4. | ||||||||
5. | ||||||||
Регистрационный номер заявления: | ||||||||
Дата приема заявления: "____" ______________ 200__ г. Специалист _________ (_______________)
(Ф.И.О.)
Входящая дата в ЦСПН "_____" ______________ 200__ г.
(при регистрации заявления участковым специалистом)
-------------------------------------линия отреза----------------------------------------------
Расписка-уведомление о приеме документов на | листах. | |||||||||||
Регистрационный номер заявления: | ||||||||||||
Дата приема заявления: | “ | ” | 200__ г. | |||||||||
Специалист | ( | |||||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||||||