О реализации Закона Томской области "О ветеранах труда Томской области" (с изменениями на 17 апреля 2023 года)

  Приложение
к Порядку присвоения почетного звания "Ветеран труда Томской области"
        Форма

В ОГКУ "Центр социальной поддержки населения __________________________
______________________________________________________________________"
(Района, города)
Гр. ____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Дата рождения: __________________________________________________________
Адрес жительства/пребывания (нужное подчеркнуть) с указанием почтового индекса: ________________________________________________________________
Дата регистрации: _______________________________________________________
Срок регистрации по месту пребывания с _______________ по _________________
Телефон контактный (при наличии): ________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________
                                                                            (Вид документа)
серия ________________ номер ________________ дата выдачи _________________
кем выдан ______________________________________________________________

Заявление

     В соответствии с Законом Томской области от 7 декабря 2007 года № 260-ОЗ
"О ветеранах труда Томской области" прошу:

? присвоить мне почетное звание "Ветеран труда Томской области";
? назначить ежемесячную денежную выплату.
______________________________________________________________________
В квадрате слева от выбранной услуги проставляется значок "V".
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
- копию удостоверения "Ветеран труда Томской области";
- документы, подтверждающие право на присвоение звания "Ветеран труда Томской области":
1) ____________________________________________________________________
2) ____________________________________________________________________
3) ____________________________________________________________________
4) ____________________________________________________________________
5) ____________________________________________________________________

В случае принятия решения о присвоении звания "Ветеран труда Томской области" прошу уведомить меня посредством

_______________________________________________________________________

(Указать номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес)

Прошу выплачивать ежемесячную денежную выплату:
- путем зачисления на личный счет №
_______________________________________________________________________
в кредитной организации: _________________________________________________
- через организацию почтовой связи: _______________________________________
- через иную организацию: _______________________________________________
                                                    (Наименование организации, место нахождения, реквизиты)
_______________________________________________________________________

В квадрате слева от выбранного способа выплаты ежемесячной денежной выплаты проставляется значок "V".

Об ответственности за достоверность представленных мною сведений предупрежден(а).

Я уведомлен(а) о необходимости своевременного сообщения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.

Дата _______________________ Подпись заявителя ___________________________

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления

Заявление _________________________ с приложением документов на ___ листах

принято "___" ______________ 20 ___ г.

Зарегистрировано № ___________________ специалист ______________________