Приложение 1
к Порядку предоставления дополнительных мер социальной поддержки отдельным категориям граждан при предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
(В редакции, введенной в действие с 02.08.2024 года постановлением Администрации Томской области от 19 июля 2024 года № 281а, -
см. предыдущую редакцию)
Форма
В ______________________________________________
(Наименование организации)
от___________________________________________,
(Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)
зарегистрированного по адресу:
______________________________________________
____________________________________________,
Номер телефона (при наличии) ________________
документ, удостоверяющий личность: серия ___,
номер _________________, дата выдачи _______,
кем выдан ________________________________
Заявление
В соответствии с Законом Томской области от 8 июня 2006 года № 123-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан при предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг" прошу предоставить мне ежемесячную компенсационную выплату на оплату дополнительной площади жилого помещения как (нужное отметить):
инвалиду в соответствии с перечнем заболеваний, утвержденным уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти | |
неработающему одиноко проживающему пенсионеру по старости и (или) инвалидности | |
неработающему одиноко проживающему гражданину, достигшему возраста 60 и 55 лет (соответственно мужчины и женщины) | |
неработающей отдельно проживающей супружеской паре пенсионеров по старости и (или) инвалидности | |
неработающей отдельно проживающей супружеской паре из числа граждан, достигших возраста 60 и 55 лет (соответственно мужчины и женщины) | |
неработающим совместно проживающим пенсионерам по старости и (или) инвалидности | |
неработающим совместно проживающим гражданам, достигшим возраста 60 и 55 лет (соответственно мужчины и женщины) | |
неработающему пенсионеру по старости и (или) инвалидности, имеющему на иждивении несовершеннолетних детей | |
неработающему гражданину, достигшему возраста 60 и 55 лет (соответственно мужчины и женщины), имеющему на иждивении несовершеннолетних детей | |
многодетной семье | |
семье, имеющей детей-инвалидов | |
лицу из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, являющемуся студентом, обучающимся по очной форме обучения по образовательным программам среднего профессионального образования, в возрасте до 21 года или студентом, обучающимся по очной форме обучения по программам бакалавриата, программам специалитета или программам магистратуры, в возрасте до 23 лет | |
инвалиду Великой Отечественной войны, проживающему совместно с членами семьи | |
гражданину, проработавшему в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее 6 месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР; гражданину, награжденному орденами и медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны | |
участнику ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС; инвалиду вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и приравненным к ним категориям; семье, потерявшей кормильца из числа названных категорий граждан |
Согласие на обработку указанных мною персональных данных прилагается.
_____________________ __________________________
(Дата) (Подпись заявителя)
Ежемесячную компенсационную выплату на оплату дополнительной площади жилого помещения прошу производить через:
1) кредитную организацию ______________________________________________
№ счета _________________________________________________________________
2) оператора почтовой связи _____________________________________________
3) иным способом _______________________________________________________
Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной компенсационной выплаты на оплату дополнительной площади жилого помещения, в числе которых: трудоустройство гражданина, достигшего возраста 60 и 55 лет (соответственно мужчины и женщины) или пенсионера, изменение состава семьи, изменение места постоянного жительства, признание несовершеннолетнего ребенка в установленном законодательством порядке дееспособным, окончание обучения по очной форме обучения, снятие инвалидности, проинформировать ОГКУ "Центр социальной поддержки населения _______________________________" в течение одного месяца с даты возникновения указанных обстоятельств.
К заявлению прилагаю:
трудовую (ые) книжку (и) | |||
справку, подтверждающую факт установления инвалидности, выданную федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы | |||
(указать другие документы) | |||
" ____ " ________ 20 _____г. Подпись ______________ заявителя
Предупрежден (а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений
________________________ _____________________________
(Дата) (Подпись заявителя)
Сведения из документа, удостоверяющего личность, указанные в заявлении, сверены. ______________________