О надбавках педагогическим работникам, имеющим почетные звания, а также ежемесячных выплатах (доплатах) педагогическим работникам, достигшим возраста 60 и 55 лет (соответственно мужчины и женщины), пенсионерам из числа педагогических работников, проживающим на территории Томской области, прекратившим трудовой договор с областной государственной образовательной организацией или муниципальной образовательной организацией в Томской области и имеющим почетные звания (с изменениями на 30 декабря 2022 года)

Приложение
к Порядку начисления и выплаты ежемесячных надбавок педагогическим работникам, имеющим почетные звания,  а также ежемесячных доплат к пенсии пенсионерам из числа педагогических работников, прекратившим трудовой договор с областной государственной образовательной организацией или муниципальной образовательной организацией в Томской области и имеющим почетные звания
    (Дополнительно введено с 19.02.2018 года
постановлением Губернатора Томской области от 02 февраля 2018 года № 14)
 (В редакции, введенной в действие с 04.01.2023 года постановлением Губернатора Томской области от 30 декабря 2022 года № 97, -
см. предыдущую редакцию)


  Форма

В ____________________________________________
(Наименование организации)
от ____________________________________________,
(Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

проживающего (ей) по адресу: _______________________________________________,_______________________________________________,
номер телефона (при наличии) _______________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
серия __________________ номер ____________________,
дата выдачи ___________________________________,
кем выдан _____________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Томской области от 12 августа 2013 года № 149-ОЗ  "Об образовании в Томской области" прошу назначить мне ежемесячную выплату (доплату) как педагогическому работнику, достигшему возраста 60 и 55 лет (соответственно мужчины и женщины), пенсионеру из числа педагогических работников, проживающему на территории Томской области, прекратившему трудовой договор  с областной государственной образовательной организацией или муниципальной образовательной организацией в Томской области, имеющему почетное звание, начинающиеся со слов (нужное подчеркнуть):

            "Заслуженный..."

            "Народный..."

К настоящему заявлению прилагаю:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прошу выплату ежемесячной выплаты (доплаты)  производить через:

Обязуюсь сообщать в ____________________________________________________________

(Наименование организации)

о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной выплаты (доплаты) (заключение трудового договора с областной государственной образовательной организацией либо муниципальной образовательной организацией  в Томской области; прекращение выплаты пенсии; выезд на постоянное место жительства за пределы Томской области), в течение 5 рабочих дней со дня наступления такого обстоятельства.

Уведомление о назначении ежемесячной выплаты (доплаты) прошу выслать/ не высылать (нужное выбрать):

_____________________________________________________________________________________

Дата _________________ _____________________ / __________________________________

                   (Число, месяц, год)                    (Подпись)                                  (Расшифровка подписи)

Сведения о регистрации заявления
(заполняется уполномоченным органом)

Заявление ________________________________________________________ с приложением документов на _____ листах принято "____" ____________ 20 __ г. и зарегистрировано  под №__________

Специалист _____________________________/_______________________________________________________

                           (Подпись)                                                           (Расшифровка подписи)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления (выдается лицу, представившему документы для назначения ежемесячной выплаты (доплаты)

Заявление ________________________________________________________ с приложением документов на ______ листах принято "____" ______________ 20 __ г. и зарегистрировано  под № ______________

Специалист _____________________________/_____________________________________________

                                              (Подпись)                                                       (Расшифровка подписи)