Подписной лист
по проведению публичных слушаний
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения
публичных слушаний по вопросу (вопросам):
__________________________________________________________________
N | Фамилия, | Дата | Адрес места | Серия и | Дата | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего его органа), члена инициативной группы по проведению публичных слушаний, собиравшего подписи)
____________________
(подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению публичных слушаний
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество уполномоченного представителя инициативной группы по проведению публичных слушаний)
____________________
(подпись и дата)