__________________________________________________________________
(наименование учреждения, выдавшего справку)
Справка
№ _________ от "____" ___________ 200__г.
о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина) для оказания бесплатной юридической помощи малоимущим гражданам
Дана _____________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
адрес места жительства/пребывания (нужное подчеркнуть) с указанием почтового индекса: __________________________________________________
в том, что среднедушевой доход семьи (одиноко проживающего гражданина) составляет _______________________________________________________________________
______________________________________________________ рублей ____ копеек.
(указывается цифрами и прописью)
Состав семьи:
______________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
______________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
______________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
______________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
______________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель учреждения _______________ ________________
(подпись) (расшифровка)
М.П.
Исполнитель _______________ ________________
(подпись) (расшифровка)