Подписной лист
Томская область
Номер регистрационного свидетельства _____________________________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным
объединением, блоком____________________________ кандидатом на
должность Главы Администрации (Губернатора) Томской области
гражданина Российской Федерации___________________________________
__________________________________________________________________
дата рождения_____________________________________________________
место работы______________________________________________________
место жительства__________________________________________________
№ | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа | Дата подписания | Подпись |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:_______________________________________
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
__________________________________________________________________
или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
Подпись и дата
Уполномоченный избирательного объединения,
блока:____________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
__________________________________________________________________
или заменяющего его документа уполномоченного избирательного
__________________________________________________________________
объединения, блока)
Подпись и дата