Приложение N 2
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Дата выдачи свидетельства о приеме документов о выдвижении
кандидата_________________________________________________________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение________________
__________________________________________________________________
(наименование инициативной группы избирателей,
__________________________________________________________________
выдвинувшей кандидата)
кандидатом в депутаты Государственной Думы Томской области по
__________________________________________________________________
____________________________избирательному округу N______________,
___________________________________, родившегося_________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
работающего_______________________________________________________
(место работы, занимаемая должность (род занятий)
проживающего______________________________________________________
(место жительства - город, населенный пункт)
№№ пп | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Дата проставления подписи | Подпись | |||
1. | |||||||||
2. | |||||||||
3. | |||||||||
и т.д. | |||||||||
Подписной лист удостоверяю:___________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его
__________________________________________________________________
документа лица, собиравшего подписи)
Подпись __________________________
Дата _____________________________
Кандидат в депутаты:__________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
Подпись __________________________
Дата _____________________________