Заявление
В Департамент социальной защиты населения Томской области
от _____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии ))
Адрес места жительства:
Индекс |
Населенный пункт
_______________________________________________________________________
Улица | дом | кв. |
Дата рождения |
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) _______________________________
Серия | № |
Кем выдан ___________________________________________________________________
Дата выдачи |
В соответствии с Законом Томской области от 14 июля 1998 года № 13-ОЗ "О наградах и почетном звании в Томской области" прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:
|
| Ежемесячную денежную выплату |
|
| Возмещение расходов на организацию погребения |
|
| Ежемесячное пособие на ребенка в связи со смертью лица, удостоенного |
|
| почетного звания "Почетный гражданин Томской области" |
|
| Ежемесячную денежную выплату супругу (супруге) в связи со смертью лица, удостоенного почетного звания "Почетный гражданин Томской области" |