Наградной лист
для представления к награждению
знаком отличия "Родительская доблесть"
I. Сведения о лицах, представляемых к награждению знаком отличия "Родительская доблесть"
Мать (лицо, ее заменяющее) | Отец (лицо, его заменяющее) | |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | ||
Должность, место работы (точное наименование организации) | ||
Дата рождения (число, месяц, год) | ||
Место рождения (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня) | ||
Образование (специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания) | ||
Ученая степень, ученое звание | ||
Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений | ||
Данные паспорта (серия, номер, когда и кем выдан) | ||
Свидетельство о заключении брака (серия, номер, когда и кем выдано) | ||
Домашний адрес |
II. Сведения о детях лиц, представляемых к награждению знаком отличия
"Родительская доблесть"
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Дата рождения | Место рождения | Свидетельство о рождении | Род занятий |
III. Основания представления к награждению
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Кандидатуры _______________________________________________________________________
рекомендованы _______________________________________________________________________
(инициатор ходатайства о награждении знаком отличия "Родительская доблесть")
____________ __________________ _______________
(подпись) (должность) (фамилия и инициалы)
М.П.
"" | " | г. |
Согласовано
Начальник Департамента по вопросам семьи и детей Томской области
(подпись) | (фамилия и инициалы) | ||||
М.П.
"" | " | г.". |
|