Наградной лист
для представления к награждению/присвоению почетного звания
____________________________________________
1. Фамилия ____________________________________________________________
Имя __________________________________________________________________
Отчество (последнее - при наличии) ______________________________________________________________
2. Должность, место работы ______________________________________________
3. Пол _________________________________________________________________
4. Дата и место рождения ________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
5. Образование _________________________________________________________
(наименование учебного заведения, год окончания)
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
7. Какими государственными и отраслевыми наградами награжден(а),
_______________________________________________________________________
8. Общий стаж работы ___________________________________________________
9. Стаж работы в Томской области _________________________________________
10. Характеристика лица, представляемого к награде, с указанием конкретных заслуг ________________________________________________________________
11. Домашний адрес ____________________________________________________
12. Паспортные данные _________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
13. Страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________________________________________________________
14.Индивидуальный номер налогоплательщика _____________________________
Кандидатура рекомендована _____________________________________________
(инициатор ходатайства о награждении наградами, присвоении почетного
звания в соответствии со статьей 9 настоящего Закона)
____________ __________________ _______________
(подпись) (должность) (фамилия и инициалы)
М.П.
"" | " | г. |