ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственной Думы Томской области
Дата выборов "___" ___________ ____ года
Областной список кандидатов заверен Избирательной комиссий Томской области _____
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение областного списка кандидатов в депутаты Государственной Думы Томской области от ______________________________,
(наименование избирательного объединения, избирательного блока)
во главе которого находятся:
1. ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, основное место работы или службы, занимаемая должность;
___________________________________________________________________________, в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий, место жительства - наименование области, района, города, иного населенного пункта)
2 .(с заполнением вышеуказаных данных);
3. (с заполнением вышеуказаных данных).
|
| Год рождения (в |
| Серия и номер, дата |
|
|
1 | ||||||
2 | ||||||
+ |
Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа
_____________________________________________________________________________.
лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.
В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.