О выборах депутатов Государственной Думы Томской области

Приложение N 3
к Закону Томской области
от 20.06.03 г. № 79-ОЗ

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     
Выборы депутатов Государственной Думы Томской области
Дата выборов "___" ___________ ____ года
Томская область

Номер регистрационного свидетельства и дата его выдачи: ______

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты Государственной Думы Томской области по ___________________одномандатному избирательному округу №______ гражданина Российской Федерации _________________

_________________________________________________, родившегося _______________,
                                         (фамилия, имя, отчество)                                                                         (число, месяц, год рождения)
работающего _________________________________________________________________
                                                                           (основное место работы или службы, занимаемая  должность;  

____________________________________________________________________________,                            в  случае  отсутствия  основного места работы или службы - род занятий)

проживающего в ______________________________________________________________.

                                    (место жительства  -  наименование  области,  района, города, иного населенного пункта)

Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________

                                                                                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

___________________________________________________________________________

серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа

_____________________________________________________________________________.

лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

   Кандидат: __________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.

В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.