Приложение 2
к Правила благоустройства,
санитарного содержания территорий, организации уборки, обеспечения чистоты и порядка в г. Томске
ПРОТОКОЛ
об административном правонарушении
гор. (пос., село) _________________ "___" _________ 20__ г.
(фамилия, инициалы лица, уполномоченного представителя, составившего протокол)
составил настоящий протокол о том, что гражданин (гражданка)
фамилия, имя, отчество
дата и место рождения
место жительства и телефон
место работы и должность
размер зарплаты (пенсии, стипендии) руб.
семейное положение на иждивении
(человек)
подвергался административным взысканиям, имеет ли судимость
(указывается, каким органом, когда наложено взыскание, наказания, статья кодекса или иного
нормативного акта, вид и размер взыскания, наказания, кто наводил справки)
документ, удостоверяющий личность
(кем и когда выдан)
(место и время совершения и существо административного правонарушения)
(статья, пункт, наименование нормативного акта, предусматривающего ответственность
совершение данного правонарушения)
свидетели, понятые, потерпевшие
(Ф.И.О., место жительства)
гр. ______________________ разъяснены его права и обязанности, предусмотренные ст. ____ кодекса ОСФСР об административных правонарушениях.
Копию получил:
ОБЪЯСНЕНИЯ НАРУШИТЕЛЯ
Иные сведения, необходимые для разрешения дела:
(Ф.И.О., место жительства и работы, занимаемая должность родителей или лиц
их замещающих, при составлении протокола о правонарушении, совершенном лицом
в возрасте от 16 до 18 лет, не имеющим самостоятельного заработка)
К протоколу прилагаются:
(перечень прилагаемых к протоколу документов и вещей)
Подписи
(нарушитель)
(свидетели и потерпевшие)
(понятые)
(подпись лица, составившего протокол)
Принятое по делу решение:
(вынесено постановление о наложении административного взыскания
(вид и размер), о прекращении дела производством, о направлении
протокола по подведомственности)