ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы Главы Администрации (Губернатора) Томской области
Дата выборов «___» ________________ года
Томская область
Номер регистрационного свидетельства и дата его выдачи: __________________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение независимого кандидата на должность Главы Администрации (Губернатора) Томской области, гражданина Российской Федерации ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося__________________________, работающего____________________________________
(число, месяц, год рождения) (основное место работы или службы,
_____________________________________________________________________________________,
занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающего в __________________________________________________________________________.
(место жительства - наименование области, района, города, иного населенного пункта)
№ | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа |
| Дата внесения подписи |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи
_____________________________________________________________________________________________________________.
паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Кандидат: __________________________________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.
В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.