Руководителю органа местного самоуправления
_________________________________________
гражданина (ки) ___________________________
_________________________________________
(Ф.И.О.)
зарегистрированного (ой) по адресу __________
_________________________________________
контактный телефон _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу в соответствии со статьей 14.3 Закона Томской области «О предоставлении и изъятии земельных участков в Томской области» поставить мою семью на учет на получение земельного участка для дачного строительства ___________________________________________________________________ в
(примерное местонахождение земельного участка)
собственность бесплатно во внеочередном порядке/ в порядке очереди.
(ненужное зачеркнуть)
Основание для постановки на учет для получения земельного участка _______________________________________________________________________
Настоящим заявлением подтверждаю, что моя семья не состоит на учете для получения земельного участка для индивидуального жилищного или дачного строительства, по вышеуказанному основанию земельный участок для индивидуального жилищного или для дачного строительства не получался.
Приложение: ___________________________________________
(перечень прилагаемых документов)
Дата Подпись