РЕЕСТР РОЗНИЧНЫХ ЦЕН от ______________________________________
(дата составления)
№ | Наименование лекарственного препарата, форма выпуска | Серия | Производитель | Фактическая отпускная цена (с НДС) отечественного производителя | Фактическая цена (с НДС) |
| Розничная цена | Кол-во | Сумма | ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Руководитель организации __________________ ________________________
МП (подпись) (ФИО)