Недействующий

Об установлении предельных оптовых и предельных розничных надбавок на лекарственные средства и изделия медицинского назначения в Томской области (с изменениями на 10.06.03 г.) (утратил силу)

Приложение 1
к постановлению Главы Администрации
(Губернатора) области
от 27.05.2002 N 174

ПОСТАВЩИК:
АДРЕС:

ПОКУПАТЕЛЬ:
АДРЕС:

ПРОТОКОЛ ЦЕН от ________________

(дата составления)


№ п/п	Наименование лекарственного препарата, форма выпуска	Серия	Производитель	Цена гос. реестра (руб. коп.)	Фактическая отпускная цена (с НДС) отечественного производителя или контрактная цена иностранного производителя лекарственных средств с учетом расходов, связанных с таможенным оформлением груза (c НДС) (руб. коп.)	Оптовое звено					Розничное звено*
						Размер оптовой надбавки (руб. коп.)	Цена отпускная (оптовая)		Кол-во (масса нетто) .	Сумма с НДС (руб. коп.)	Размер розничной надбавки (руб. коп.)		Роз- ничная цена за ед. продукции (руб. коп.)	Кол-во	Сумма с НДС (руб. коп.)
							без НДС (руб. коп.)	с НДС (руб. коп.)			(%)	(руб. коп.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

Поставщик                                                         Покупатель                                                                         Руководитель учреждения аптечной
Руководитель ______________   _________   Получил ______________   ______________________   сети* __________ ________________
                                       (подпись)                                    (ФИО)                                       (подпись)                                             (ФИО)                                                                     (подпись)                                       (ФИО)

МП МП МП

Отпустил ______________ ______________________
(подпись) (ФИО)

* визируется руководителем учреждения аптечной сети только в случае заполнения граф розничного звена