Администрация города Томска
РЕГИСТРАЦИОННОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N ____
Срок разрешения "Утверждаю"
до "___" _________ Заместитель директора
_____________ В.М.Клименко
М.П.
Приложена копия документа об оплате процедуры регистрации N_______
от ____________ на сумму _________________________________________
ЗАЯВКА N _____
На предоставление права распространения наружной рекламы
Дата подачи заявки "___" ________________
1. Наименование заявителя ________________________________________
2. Адрес заявителя _______________________________________________
3. Профиль деятельности _______________________ Лицензия N _______
4. Руководитель _______________________________ тел. _____________
5. Исполнитель ________________________________ тел. _____________
6. Адрес объекта на котором размещается средство наружной рекламы
__________________________________________________________________
7. Средство наружной рекламы, заявляемое для регистрации
__________________________________________________________________
8. Тип подсвета __________________________________________________
Настоящим подтверждаю, что ознакомлен с действующим порядком
распространения наружной рекламы в г. Томске, а сведения, которые
указаны в настоящей заявке, правдивы и точны.
___________ /_____________________ М.П. Дата _____________
Руководитель организации заявителя
Согласовано: