ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование территории, на которой предлагается провести
референдум)
Дата | Номер | Наименование избирательной |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу по проведению
референдума с формулировкой вопроса (вопросов): __________________
__________________________________________________________________
N | Фамилия, | Год | Адрес места | Серия и | Дата | Подпись |
Подписной лист удостоверяю: _________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
__________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата и
подпись лица, собиравшего подписи)
Уполномоченный инициативной группы __________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
__________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата
и подпись)