АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
жилищно-бытовых условий заявителя
Администрация муниципального образования ____________________
Комиссия в составе: ______________________________________________
проверила жилищно-бытовые условия гр. ___________________________,
фамилия, имя, отчество
работающего ______________________________________________________
в должности ________________, проживающего _______________________
в квартире N __ по улице _________________________________________
_______________________ района, на жилплощади основного нанимателя
гр. ______________________________________________________________
Дом принадлежит (собственник, балансодержатель) __________________
Обследованием установлено: жилая площадь, на которой проживает
гр. ________________, состоит из _____ комнат ________ кв. метров;
размер каждой комнаты _________ кв. метров, квартира на ___ этаже,
в __ этажном доме. Качество дома (каменный, деревянный, смешанный,
ветхий, аварийный, комната сухая, светлая, проходная, количество
окон и прочее) ___________________________________________________
Благоустройство дома и данной жилплощади: водопровод, канализация,
какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.п. ________________
На данной площади проживают:
Фамилия, имя, отчество | Место работы и занимаемая должность, стаж работы | Год рожде- ния | Родствен- ные отно- шения | С какого времени проживает в данном городе, поселке | С какого времени зарегис- трирован по данному адресу |
Дополнительные данные обследования (фактическая норма на
человека и т.д.) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
В чем выражается просьба заявителя _______________________________