Подписной лист __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (наименование территории, на которой предлагается провести референдум) |
Дата регистрации инициативной группы | Номер регистрационного свидетельства | Наименование избирательной комиссии, зарегистрировавшей инициативную группу |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу по проведению
референдума с формулировкой вопроса (вопросов): __________________
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Адрес места жительства | Дата внесения подписи | Подпись |
Подписной лист удостоверяю _________________________________________________ ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, ________________________________________________________________________ серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата и подпись лица, собиравшего подписи) Уполномоченный инициативной группы _______________________________________ ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, _________________________________________________________________________ серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата и подпись) |