Подписной лист Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность __________________________________________________________________ (наименование выборного должностного лица местного самоуправления) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество кандидата) __________________________________________________________________ родившегося "____" ___________________19 ___ года, работающего ______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (должность, место работы, род занятий) проживающего _____________________________________________________ (адрес места жительства) выдвигающегося ___________________________________________________ (избирательным объединением, в порядке самовыдвижения) являющегося членом* ___________________________________________ (общественное объединение) __________________________________________________________________ (сведения о неснятой или непогашенной судимости, о наличии __________________________________________________________________ гражданства иностранного государства) _______________ * Принадлежность кандидата к общественному объединению указывается по |
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Адрес места жительства | Дата внесения подписи | Подпись |
Подписной лист удостоверяю _________________________________________________ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и ______________________________________________________________________ номер паспорта или заменяющего его документа, дата и подпись лица, собиравшего подписи) Кандидат ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата, подпись) |