Подписной лист
(Государственного Совета Республики Коми, наименование ________________________________________________________________________ представительного органа муниципального образования)
(название избирательного округа) ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество кандидата)
(должность, место работы, род занятий) проживающего _____________________________________________________ (адрес места жительства)
(избирательным объединением, в порядке самовыдвижения)
(общественное объединение) __________________________________________________________________ (сведения о неснятой или непогашенной судимости, о наличии __________________________________________________________________ гражданства иностранного государства) |
_______________
* Принадлежность кандидата к общественному объединению указывается по желанию самого кандидата.
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Адрес места жительства | Дата внесения подписи | Подпись |
Подписной лист удостоверяю _____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и ______________________________________________________________________________ номер паспорта или заменяющего его документа, дата и подпись лица, собиравшего подписи)
(фамилия, имя, отчество, дата, подпись) |