Опросный лист __________________________________________________________________ (номер участка опроса, наименование населенного пункта) __________________________________________________________________ (дата (период) проведения опроса) |
N пп | Ф.И.О. участника опроса | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Текст вопроса "____________________ | Текст вопроса "_________________________ | ||||||
"да" | подпись | "нет" | подпись | "да" | подпись | "нет" | подпись | ||||
Опросный лист удостоверяем _________________________________________ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество члена участковой комиссии опроса) __________________________________________________________________ Председатель участковой комиссии опроса _______________________________________ фамилия, имя, отчество _______________________________________ подпись, дата _______________________________________ место печати |