1. В верхней части бюллетеня для голосования помещается текст с указанием основания (оснований) отзыва депутата, выборного должностного лица.
2. Далее в бюллетене помещается отдельными горизонтальными строками следующий текст:
"За отзыв ______________ (фамилия, имя, отчество депутата (выборного должностного лица местного самоуправления), наименование органа (должность)
Против отзыва ___________ (фамилия, имя, отчество депутата (выборного должностного лица местного самоуправления), наименование органа (должность)".
3. Напротив каждой строки помещаются пустые квадраты.
4. Внизу бюллетеня помещается разъяснение следующего содержания: "Если Вы голосуете за отзыв депутата (выборного должностного лица местного самоуправления), то поставьте какой-либо знак в верхнем квадрате; если Вы голосуете против отзыва депутата (выборного должностного лица местного самоуправления), то поставьте какой-либо знак в нижнем квадрате. Если Вы не поставите знака ни в одном из квадратов либо поставите знаки в обоих квадратах, то Ваш бюллетень будет признан недействительным".