Опросный список __________________________________________________________________ (номер участка опроса, наименование населенного пункта) __________________________________________________________________ (дата (период) проведения опроса) |
N пп | Ф.И.О. участника опроса | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Текст вопроса "____________________ | Текст вопроса "_________________________ | ||||||
"да" | подпись | "нет" | подпись | "да" | подпись | "нет" | подпись | ||||
Председатель участковой комиссии опроса _____________________
фамилия, имя, отчество
_____________________
подпись, дата
_____________________
место печати