Подписной лист
Номер регистрационного свидетельства | Дата регистрации | Наименование избирательной комиссии по проведению голосования об отзыве депутата, выборного должностного лица, которая зарегистрировала инициативную группу |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении отзыва депутата (выборного должностного лица): ___________________________ ___________________________________________________________________ (наименование органа, наименование должности) ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество депутата, должностного лица) |
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Адрес места жительства | Дата внесения подписи | Подпись |
Подписной лист удостоверяю ___________________________________________ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, __________________________________________________________________ серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата и Уполномоченный __________________________________________________ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, __________________________________________________________________ серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата и подпись)" |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
подготовлена юридическим
бюро "КОДЕКС"