Об учреждении наград Пензенской области - ордена "За заслуги перед Пензенской областью" и медали ордена "За заслуги перед Пензенской областью" (с изменениями на 14 февраля 2022 года)

                                            _______________________________

                                                 (наименование награды)

                                            _______________________________

1. Фамилия ________________________________________________________________

имя, отчество _____________________________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

                             (точное наименование организации с указанием

                               организационно-правовой формы и должности

                                 либо род общественной деятельности)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол ___________________________ 4. Дата рождения _______________________

                                                       (число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________________

                  (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

___________________________________________________________________________

6. Образование ____________________________________________________________

                  (наименование образовательной организации, год окончания,

                              специальность по образованию)

___________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Какими ведомственными наградами награжден(а) и даты награждений

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________