ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении способа доставки ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно
В | ||||||
(орган, организация) | ||||||
от | ||||||
(фамилия) | ||||||
(имя) | ||||||
(отчество (при наличии) | ||||||
СНИЛС | ||||||
Паспортные данные (серия, дата выдачи, выдавший орган) | ||||||
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания | ||||||
Прошу ежемесячную выплату выплачивать через: | ||||||
кредитную организацию: | ||||||
наименование кредитной организации | ||||||
БИК кредитной организации | ||||||
номер счета заявителя | ||||||
почтовое отделение: | ||||||
адрес получателя | ||||||
номер почтового отделения | ||||||
Дата | "__" ____ 20__ г. | Подпись заявителя |