ПОДПИСНОЙ ЛИСТ В ПОДДЕРЖКУ ВЫДВИЖЕНИЯ ИНИЦИАТИВЫ ПРОВЕДЕНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ ПО ОТЗЫВУ ГУБЕРНАТОРА ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Пензенской области | Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Губернатора Пензенской области |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения
голосования по отзыву
___________________________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, имя, отчество Губернатора
Пензенской области)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Пензенской
области N _________________________________________________________________
Примечание. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей участников голосования по отзыву.