О внесении изменений в долгосрочную целевую программу Пензенской области "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Пензенской области в ... (утратило силу на основании постановления Правительства Пензенской области от 31.12.2013 N 1045-пП)

В Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области

Заявление

Прошу включить меня,

,

(Ф.И.О.)

паспорт:

(серия, номер, когда, кем выдан)

,

проживающего (ую) по адресу:

, тел.

,

работающего (ую)

(наименование замещаемой должности)

в

(наименование государственного бюджетного, казенного, автономного учреждения)

и членов моей семьи:

супруга (супругу):

,

(Ф.И.О.)

паспорт:

(серия, номер, когда, кем выдан)

,

проживающего (ую) по адресу:

,

ребенка (детей):

,

(Ф.И.О.)

паспорт (свидетельство о рождении)

(серия, номер, когда, кем выдан)

,

проживающего (ую) по адресу:

,

,

(Ф.И.О.)

паспорт (свидетельство о рождении)

(серия, номер, когда, кем выдан)

,

проживающего (ую) по адресу:

,

в список претендентов на получение единовременной выплаты по подпрограмме "Государственная поддержка в улучшении жилищных условий работников бюджетной сферы Пензенской области" на 2010 - 2015 годы долгосрочной целевой программы Пензенской области "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Пензенской области в жилищной сфере" на 2010 - 2015 годы. С условиями подпрограммы ознакомлены и обязуемся их выполнять:

(Ф.И.О.)

(подпись)

(дата)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(дата)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

Заявление и документы приняты:

"

"

20

г.

N

(должность лица, принявшего документы)

(подпись)

(расшифровка подписи)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Заявление и документы приняты:

"

"

20

г.

N

(должность лица, принявшего документы)

(подпись)

(расшифровка подписи)