(в редакции Приказа Управления по регулированию тарифов
и энергосбережению Пензенской области от 09.12.2015 N 82-од)
Согласие на обработку персональных данных
Я | |||||||||
(фамилия) | (имя) | (отчество) | |||||||
(основной документ, удостоверяющий личность) | (номер основного документа, удостоверяющего личность) | ||||||||
(сведения о дате выдачи указанного документа) | (сведения о выдавшем указанный документ органе) | ||||||||
зарегистрированный(ая) по адресу: | |||||||||
(адрес) | |||||||||
Информация о представителе субъекта персональных данных: | |||||||||
Я | |||||||||
(фамилия) | (имя) | (отчество) | |||||||
(основной документ, удостоверяющий личность) | (номер основного документа, удостоверяющего личность) | ||||||||
(сведения о дате выдачи указанного документа) | (сведения о выдавшем указанный документ органе) | ||||||||
зарегистрированный(ая) по адресу: | |||||||||
(адрес) | |||||||||
согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (с последующими изменениями) свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Управлению по регулированию тарифов и энергосбережению Пензенской области (440066, г. Пенза, 2-й Виноградный проезд, д. 30) на обработку моих персональных данных в составе: | |||||||||
(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных) | |||||||||
с целью | |||||||||
(цель или цели обработки персональных данных) | |||||||||
от: | |||||||||
(источник получения персональных данных субъекта персональных данных) | |||||||||
Обработка персональных данных включает: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение (в случае обработки общедоступных персональных данных), передачу (распространение). | |||||||||
(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие) | |||||||||
способами, определяемыми (перечислить договоры, регламенты, правила, инструкции и положения, которые определяют работу в информационных системах персональных данных и программных продуктах таких систем) или (перечислить способы обработки и в каких информационных системах персональных данных производится обработка персональных данных) | |||||||||
(общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных) | |||||||||
в документальной/электронной/устной (в том числе по телефону) форме | |||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||
на срок: | |||||||||
(срок, в течение которого действует согласие) | |||||||||
Наименование оператора и адрес, которому будут передаваться персональные данные. | |||||||||
Перечень персональных данных, на передачу которых дается согласие субъекта персональных данных. | |||||||||
Цель передачи персональных данных. | |||||||||
Срок, в течение которого действует согласие на передачу. | |||||||||
Порядок отзыва согласия: | |||||||||
Отзыв согласия подается в письменном виде лицом, указанным в согласии на обработку персональных данных, лично. Отзыв должен содержать: номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных; сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; собственноручную подпись субъекта персональных данных; сведения о согласии на обработку персональных данных (дата и адрес, по которому давалось согласие). При подаче лицом, осуществляющим прием такого отзыва, производится удостоверение личности подающего такой отзыв. Отзыв согласия осуществляется по адресу: | |||||||||
В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных прекращение обработки персональных данных и уничтожение персональных данных будет произведено в течение 30 дней с момента поступления. | |||||||||
Данное согласие вступает в силу с момента подписания. | |||||||||
Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются полными, актуальными и достоверными. | |||||||||
Я обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных персональных данных. | |||||||||
Содержание действий по обработке персональных данных, необходимость их выполнения, а также мои права по отзыву данного согласия мне разъяснены. | |||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
(личная подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||||||