(орган местного самоуправления) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить дополнительную социальную выплату на погашение части расходов, связанных с приобретением жилого помещения (созданием объекта индивидуального жилищного строительства), в рамках подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" на 2010-2015 годы долгосрочной целевой программы Пензенской области "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Пензенской области в жилищной сфере" на 2010-2015 годы за счет средств бюджета Пензенской области молодой семье в составе:
супруг | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О., дата рождения) | ||||||||||||||||||||||||||||||
паспорт: серия | N | , выданный | ||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., | ||||||||||||||||||||||||||||
проживает по адресу | ; | |||||||||||||||||||||||||||||
супруга | , | |||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О., дата рождения) | ||||||||||||||||||||||||||||||
паспорт: серия | N | , выданный | ||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., | ||||||||||||||||||||||||||||
проживает по адресу | ; | |||||||||||||||||||||||||||||
дети | , | |||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О., дата рождения) | ||||||||||||||||||||||||||||||
свидетельство о рождении (паспорт ребенка, достигшего 14 лет): | ||||||||||||||||||||||||||||||
(ненужное вычеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | , выданное(ый) | ||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., | ||||||||||||||||||||||||||||
проживает по адресу | , | |||||||||||||||||||||||||||||
в связи с рождением (усыновлением) ребенка: | , | |||||||||||||||||||||||||||||
(ненужное вычеркнуть) | (Ф.И.О., дата рождения) | |||||||||||||||||||||||||||||
свидетельство о рождении ребенка (документ, подтверждающий усыновление | ||||||||||||||||||||||||||||||
(ненужное вычеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | , выданное(ый) | ||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., | ||||||||||||||||||||||||||||
К заявлению прилагаются следующие документы: | ||||||||||||||||||||||||||||||
1) | ; | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и номер документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||
2) | ; | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и номер документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||
3) | ; | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и номер документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||
4) | ; | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и номер документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||
5) | ; | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и номер документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||
6) | ; | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и номер документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Подтверждаем достоверность вышеуказанных сведений: | ||||||||||||||||||||||||||||||
1) | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) | (подпись) | (дата); | ||||||||||||||||||||||||||||
2) | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) | (подпись) | (дата); | ||||||||||||||||||||||||||||
3) | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) | (подпись) | (дата); | ||||||||||||||||||||||||||||
4) | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) | (подпись) | (дата); | ||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты | ||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего заявление) | (подпись) | (дата) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||