(в редакции Постановления Правительства Пензенской области от 05.03.2012 N 147-пП)
Форма
Начальнику Министерства
инвестиционного развития
и предпринимательства
Пензенской области
__________________________________
(ФИО руководителя организации/
индивидуального предпринимателя)
__________________________________
(должность руководителя организации,
наименование субъекта малого
предпринимательства)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении субсидии
Прошу предоставить субсидию _______________________________________________
(Полное и сокращенное наименование субъекта малого предпринимательства)
___________________________________________________________________________
в сумме ___________ тыс. рублей из бюджета Пензенской области на возмещение
части затрат, связанных с:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
(Указать виды затрат в соответствии с подпунктами 1) - 5) пункта 6
Положения о субсидировании)
Сообщаю сведения, относящиеся к ___________________________________________
(Наименование субъекта малого предпринимательства)
Адрес (место нахождения):
Телефон, факс, E-mail:
Номер, дата и орган государственной регистрации:
ИНН/КПП:
Основной вид деятельности по ОКВЭД:
Банковские реквизиты:
Руководитель организации/ ____________________ ___________________________
(должность) (Подпись) (Расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер _______________________ ________________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)
Дата _________________